DECLARACIÓN JURADA DE INFORMACIÓN DEL HECHO DE VIOLENCIA
ENTRE ESCOLARES
D.J. Nº……………… Año Nº………
Yo, ……… (señalar nombre y apellido), en mi
calidad de responsable de convivencia escolar de la IE ………… (indicar el nombre
de la Institución Educativa), identificado con D.N.I. Nº………………….
Declaró lo siguiente: Que siendo las ………horas
del día ……. de ……....202……..,me comuniqué telefónicamente al ………… (Indicar el
número telefónico fijo o celular) o a través de otro medio tecnológico ……………..
(Indicar medio) con el/la Sr(a)……………….. (Indicar el nombre completo del
padre/madre de familia, (no es necesario que estén ambos padres, basta con uno
de ellos), identificado con DNI N°............. y domiciliado en ……..…….. (indicar
la dirección del domicilio), madre, padre, apoderado del estudiante….
(Consignar siglas del estudiante agredido), a fin de tomar conocimiento del
siguiente hecho:
La madre/el padre de familia o apoderado
afirma que su menor hijo(a) ha sido víctima de ………………………………….…… (señalar de
manera detallada los hechos de violencia de la que fue víctima el estudiante )
el día …………….……..( indicar la fecha y hora de ser posible en que ocurrieron los
hechos ), por parte del …………..…. (Consignar el nombre del presunto agresor).
Asimismo, la institución educativa adoptará
las siguientes medidas:
1. Reportar el caso en el portal del SíseVe.
2. Se coordinará con la tutora o tutor del
aula para el seguimiento del caso.
3. Se realizará la comunicación a los padres
de familia o apoderados del estudiante presunto agresor. 4. Se realizará
seguimiento a los acuerdos generados. 5. Se realizará la derivación a los
servicios especializados en caso se requiera. 6. En caso de hechos de violencia
señalados en el Protocolo N°02, se asegurará que se realice la denuncia en la
Comisaría o Ministerio Público.
Siendo las………. horas del día señalado arriba,
se suscribe el presente documento, luego de leído y con la conformidad
telefónica de la madre, padre o apoderado del estudiante afectado, se firma la
declaración jurada:
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Firma del responsable de
convivencia escolar
